[Nota del editor: Este cuestionario con el Dr. Michel Accad, sobre la historia económica de la medicina moderna cubre de la “era pre-Flexner” a la Gran Depresión. La Parte 2 se ocupará del periodo desde la Gran Depresión hasta hoy]
P: ¿Cuál es el punto de partida en la historia del sistema estadounidense de atención sanitaria?
R: El sistema estadounidense de atención sanitaria nació en la década de 1910 a partir de la llamada “reforma flexneriana” en educación médica y sus correspondientes leyes de licencia.
P: ¿Por qué es ese el punto de partida?
R: Antes la atención médica en Estados Unidos estaba esencialmente sin regular. Cualquier podía abrir una consulta médica y muchos lo hacían con poca formación. Los pacientes tenían una completa libertad para obtener atención médica de quien quisieran. Cuando existe esa libertad tan completa, no se puede hablar realmente de un “sistema”.
P: ¿Cuáles son las principales características de este periodo “prehistórico”?
R: Había formas en competencia de atención sanitaria. La medicina “normal” continuaba la tradición que derivaba de las instituciones y escuelas médicas europeas. Estaba ostensiblemente representada por la American Medical Association (AMA).
La forma normal de atención médica tendía a inclinarse hacia intervenciones agresivas (quemaduras, sangrías y purgantes tóxicos), pero, con el tiempo, también incorporó cada vez más conocimiento científico en sus prácticas. La cirugía era parte de la medicina normal y las técnicas quirúrgicas fueron mejorando rápidamente en el siglo XIX.
Otras formas de atención médica, como el eclecticismo, el herbalismo y la homeopatía, tendían a inclinarse menos por métodos agresivos y cada una tenía su propia filosofía de diagnóstico y terapia.
Había multitud de escuelas de medicina y la mayoría era de propiedad privada. En muchos casos, los cursos duraban uno o dos años después del instituto. Dado este gran número de escuelas, Estados Unidos tenía el mayor número de médicos por cabeza del mundo.
P: Parece una situación muy caótica. ¿Estaban confusos los pacientes?
R: Es difícil estimar objetivamente cómo se sentía la población acerca de su atención médica en ese momento, pero podemos documentar que a lo largo de las últimas décadas del siglo XIX la gente parecía preferir la atención médica que adoptaba descubrimientos científicos como la teoría de la enfermedad por gérmenes.
Disminuyó el número de escuelas registradas y las que sobrevivieron lo hicieron mejorando su nivel. Florecieron hospitales e instituciones que ofrecían más atención científica. Un ejemplo instructivo de cómo la gente normal era capaz de distinguir y recompensar la buena atención sanitaria es el de los primeros años de la clínica Mayo.
P: ¿Quién fue Flexner y qué hizo?
R: Abraham Flexner fue un personaje importante en el activismo educativo que fue contratado por la Fundación Carnegie para estudiar el estado de la educación médica en Estados Unidos. Había publicado previamente un informe crítico con la educación superior en las universidades.
Flexner y los líderes de la Fundación Carnegie estaban impresionados con los recientes avances científicos y tecnológicos y querían promover una filosofía de “gestión científica” de los asuntos humanos y sociales, una filosofía que caracterizaba la Era Progresista.
Flexner dedicó dos años a visitar escuelas de medicina a lo largo delo continente y publicó su influyente informe Medical Education in the United States and Canada en 1910. Después de la publicación del informe, Flexner continuó dedicándose activamente a promover las recomendaciones del informe.
P: ¿Qué descubrió Flexner y qué reclamaba el Informe Flexner?
R: El informe fue descrito como “escandaloso” por Kenneth Ludmerer, un eminente historiador de la educación médica.[1] Excepto unas pocas facultades universitarias, Flexner condenaba el estado de la educación médica en términos muy claros.
El informe reclamaba el cierre de todas las escuelas de medicina que no demostraran un compromiso con patrones científicos y no incorporaran una práctica de laboratorio. Reclamaba también leyes de licencia para obligar a estándares de educación superior. El informe iba en consonancia con los objetivos de la AMA, establecidos en 1847, supuestamente para reforzar la educación médica y reducir el número de médicos.
P: ¿Qué efectos tuvo el Informe Flexner?
R: Se atribuye frecuentemente al Informe Flexner haber puesto en marcha la reforma en la educación médica, pero esto es erróneo. Ya se habían producido grandes mejoras en la educación en muchas instituciones universitarias en las dos décadas anteriores y las innovaciones y mejores estándares se estaban extendiendo por el país antes del informe.
El principal efecto del informe fue cambiar la opinión pública y política acerca de la educación médica e influir en la implantación de leyes estrictas de licencia.
Tras el informe, los estados establecieron rápidamente leyes médicas regulando la emisión de licencias médicas. A partir de entonces, solo se darían licencias a los graduados en escuelas que cumplieran los criterios establecidos por el Informe Flexner. Esas escuelas médicas tendrían que acreditarse ante el Comité de Enlace de Educación Médica, un organismo compuesto por la AMA y la American Association of Medical Colleges.
P: ¿Qué paso después?
R: Desde un punto de vista económico, lo que pasó después fue un periodo de grave inflación de precios en la medicina, que se produjo rápida y drásticamente. La situación era tan grave que en 1925 se organizó un comité nacional de costes de atención médica (CCMC, por sus siglas en inglés) para ocuparse del asunto.
El CCMC fue financiado por la Corporación Carnegie (que había financiado el Informe Flexner) y varias otras fundaciones privadas, como la Fundación Rockefeller. El comité recibía ayuda material de la Ama, la American Hospital Association y otros organizaciones profesionales importantes, así como de muchas instituciones públicas, incluyen la Oficina Nacional de Investigación Económica. Se emitieron numerosos informes en los siguientes años, que se compilaron en 1932 en un gran volumen titulado The Costs of Medical Care.
P: ¿Cuáles fueron las conclusiones de ese comité?
R: El CCMC confirmó que los costes de la atención médica habían aumentado drásticamente en los años anteriores. El comité también concluyó que las disparidades en la atención médica habían aumentado, con el acceso a la atención médica en áreas rurales y pobres particularmente problemático.
P: ¿Cuál fue la causa atribuida?
R: El comité atribuyó erróneamente la causa de la inflación de precios médicos a los avances científicos y tecnológicos, al mayor uso de atención hospitalaria asociado con estos avances y a los aumentos asociados en el coste de la formación médica y los suministros médicos.
P: Eso suena razonable. ¿Por qué es erróneo?
R: En general, los avances científicos y tecnológicos caros tienden a ser adoptados ampliamente cuando producen mejoras proporcionales en productividad y bienestar. En esos casos, los aumentos en costes no se ven como causas de una crisis, ya que se ven compensados por los beneficios que proporcionan. El hecho de que se culpara a los avances tecnológicos de la crisis sugiere que había otros factores en juego.
P: ¿Cuáles eran esos factores?
R: Un factor fue la forma forzosa en que se desacreditó la medicina “no normal” y se promovió la medicina flexneriana. El otro factor fue el efecto de las leyes de licencias sobre la oferta y mala distribución de los médicos.
P: ¿No sería que la gente se daba cuenta de que una medicina más científica era mejor y merecía la pena aprobar leyes de licencia?
R: Es difícil de saber si la gente podía articular correctamente sus deseos a través de las urnas.
Sin embargo, es un hecho que las leyes de licencia reducen las alternativas económicas para los pacientes, incluyendo la determinación personal de riesgos y beneficios de la atención.
Cuando se denuncia vigorosamente la atención no acreditada como “no médica” por los líderes académicos y políticos, no sorprende que la gente llegue a creer lo mismo.
P: ¿No es bueno eliminar la atención deficiente y promover una mejor formación médica?
R: Solo si piensas que ninguna atención es mejor que una atención deficiente.
Deberíamos tener también cuenta que muchos tratamiento médicos caros considerados como superiores en ese momento podrían no haber producido resultados mejores que las formas alternativas menos caras de atención.
Además, los tratamientos de cosas sencillas como pequeñas heridas y fracturas podrían haber sido atendidos de forma razonable y barata por practicantes con menos formación que un doctor con licencia. Hoy se argumenta habitualmente que los no médicos, como enfermeros y practicantes pueden realizar de forma correcta y segura muchas tareas reservadas hasta ahora s los médicos licenciados. Pero esta idea fue completamente rechazada por el CCMC, que mantenía que:
El médico es el principal practicante de la medicina. La necesidad y valor de su servicio le coloca por encima de los demás. Solo a él, de entre todos los tipos de practicantes médicos en Estados Unidos, se le permite por ley diagnosticar y tratar todas las enfermedades y estados y a usar (con ciertas excepciones menores) cualquier forma de diagnóstico o técnica terapéutica que considere necesaria, deseable y dentro de su habilidad profesional. (p. 195)
P: ¡Es todo un elogio!
R: Me viene a la cabeza la idea de paternalismo médico.
P: ¿No hay una polémica acerca del efecto de las leyes de licencia sobre la oferta de médicos?
R: Hay quien a argumentado que las reformas flexnerianas no tuvieron un impacto importante en la oferta de médicos. Pero aunque sea verdad que la oferta de médicos estaba disminuyendo antes de la década de 1910, el declive fue mayor después de aprobar las leyes de licencia. Y como la población estaba creciendo rápidamente, el número de médicos por cabeza disminuyó hasta 1930.[2]
Además, muchas de las escuelas médicas que se cerraron estaban en áreas no atendidas. En particular, de las siete escuelas médicas afroamericanas que existían al empezar el siglo, solo dos sobrevivieron a las reformas de Flexner y solo permaneció abierta una de las universidades médicas femeninas.
P: ¿Cómo podría resumir la causa del aumento de los costes médicos?
R: La causa de los costes médicos fue principalmente las medidas legales que redujeron la oferta de doctores y concedieron el monopolio y una gran cantidad de autonomía a una forma de atención médica tradicionalmente inclinada hacia intervenciones médicas, por muy beneficiosas que puedan ser esas intervenciones para lo que puedan permitírselas. Otras intervenciones reguladoras en la atención médica también desempeñaron un papel.
No deberíamos decir que los avances tecnológicos por sí mismos fueran la causa de la sostenida inflación de precios médicos que se vio tras la reforma de Flexner.
P: ¿Cuál fue a principal recomendación del comité para ocuparse del problema?
R: La principal recomendación emitida por el comité fue trabajar hacia un programa nacional de atención sanitaria. De hecho, en una revisión reciente del informe, el Dr. Thomas Gore señala que: La parte más citada del informe indicaba que el problema básico en la atención médica era “no el sistema, sino la falta de sistema” para organizar la atención.
Este punto de vista sigue prevaleciendo hoy.
P: ¿Cómo se las arreglaron los médicos durante ese tiempo?
R: El informe del CCMC muestra que los médicos se encontraban bien económicamente y, como grupo, pertenecían al tramo de las rentas altas.
La renta bruta de los médicos constituía aproximadamente un tercio de todos los gastos de atención sanitaria. El informe justificaba las mayores rentas de los médicos por su mayor duración de formación, los mayores costes de hacer negocios y la cantidad de atención caritativa proporcionada por los médicos, así como otros factores, como el aumento en la especialización.
A lo cirujanos les iba especialmente bien. Muchos crearon y dirigieron hospitales y en esos tiempos la tarifa del cirujano equivalía a casi la mitad del gasto del hospital. Pero esto no duró mucho.
P: ¿Qué pasó después?
R: Después del auge de la década de 1920, se produjo a Gran Depresión. Los pacientes redujeron sus gastos médicos drásticamente y los hospitales se encontraron operando a media capacidad.
Hospitales y otros líderes de la atención médica, incluyendo miembros del colegio nacional de cirujanos, empezaron a buscar activamente modelos que proporcionaran fuentes alternativas de ingresos.
Referencias:
Davis, Michael M., y C. Rufus Rorem. The Crisis in Hospital Finance and Other Studies in Hospital Economics. Chicago: University of Chicago Press. 1932.
Falk, I.S., C. Rufus Rorem y Martha D. Ring. The Costs of Medical Care. Chicago: University of Chicago Press. 1932
Hamowy, Ronald. The early development of medical licensing laws in the United States, 1870–1900. Journal of Libertarian Studies 3 (1979) 1:73-119.
Lundmerer, Kenneth. Learning to Heal: The Development of American Education. Nueva York: Basic Books. 1985
Shyrock, Richard H. Medical Licensing in America, 1650–1965. Baltimore: The Johns Hopkins Press. 1967.
Publicado originalmente el 25 de mayo de 2016. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe. El artículo original se encuentra aquí.
[1] Learning to Heal, p. 167.
[2] Shyrock, que veía favorablemente el declive en la oferta de médicos, reconocía un conflicto entre los datos sobre el número real y proporción de doctores (ver nota 115). Mientras que el número total de médicos y graduados pudo haberse restaurado en 1930, en comparación con 19190, la población de EEUU creció notablemente durante ese periodo y el número de doctores por cabeza disminuyó claramente. Ludmerer, que cita a Shyrock, para el suministro de datos, cree que el número total de médicos no disminuyó notablemente y rechaza a la ligera la importancia de una reducción en el número de médicos por cabeza.
