El 3 de Mayo de 2010, di una charla a un grupo de estudiantes del curso de Políticas de Salud Pública en la universidad de Washington. Inicié la charla preguntando, a los estudiantes, cuántos de ellos consideraban que nuestro actual sistema de Asistencia Sanitaria era defectuoso; todo el mundo en esa clase levantó la mano. Pregunté entonces cuántos de ellos consideraban que la recientemente aprobada legislación de Asistencia Sanitaria, apoyada por Obama, constituía un paso en la dirección correcta para reformar el sistema de salud de Estados Unidos. Una vez más, todo el mundo alzó su mano.
Si bien estuve de acuerdo con los estudiantes en el primer punto, no estuve de acuerdo en que la legislación recién aprobada era un paso en la dirección acertada. Mi objetivo al dar la charla era el de presentar a los estudiantes la reforma del sistema de salud desde una perspectiva consistente, libertaria y de libre mercado, cubriendo tanto los aspectos morales como los económicos del por qué resultaría deseable eliminar las interferencias del gobierno en el mercado.
La Moral de la Reforma de la Asistencia Sanitaria
Uno de los factores más importante que anima a los Libertarios a rechazar las políticas públicas en general es el reconocimiento de que cualquier acción del estado, en última instancia, conlleva el uso de la fuerza o amenaza utilizarla. Tal y como Von Mises indica,
Es importante recordar que todas las interferencias del gobierno siempre implican o bien el empleo de la violencia o la amenaza de tal acción. El gobierno dispone en último recurso del empleo de hombres armados, policías, gendarmes, soldados, guardias de prisiones y verdugos. La característica esencial de un gobierno es la de imponer el cumplimiento de sus decretos con golpes, muertes y encarcelamientos.
Los libertarios que valoran la justicia y reconocen que el uso de la agresión no puede ser justificada de forma lógica, deben rechazar en principio toda intervención estatal – esto incluye el uso de la fuerza en la implementación de la política de Salud.
La Economía de la Reforma de la Asistencia Sanitaria
Un argumento común empleado para apoyar una mayor intervención del gobierno en el sistema de salud de Estados Unidos es que una porción grande y creciente del producto interno bruto (PIB) se gasta en Asistencia Sanitaria, mientras que los resultados, como son el promedio de expectativa de vida, no son favorablemente comparables con las naciones Occidentales que han adoptado algún tipo de sistema de Asistencia Sanitaria Universal. Este argumento es falso por dos razones:
- Una porción creciente del PIB gastado en Asistencia Sanitaria no es un problema per se. En la primera mitad del siglo XX, la porción del PIB gastado en Asistencia Sanitaria creció significativamente en la medida en que nuevos tratamientos, tecnología médica y nuevas drogas estuvieron disponibles. Un aumento de gasto de esta naturaleza es deseable si el mismo satisface las preferencias de los consumidores.
- Atribuir los resultados nacionales en salud al sistema de Asistencia Sanitaria adoptado por diferentes países confunde la correlación con la causalidad e ignora las múltiples variables que son factores causales que afectan la estadística global ( como lo es la media de expectativa de vida). Factores que son tanto o más importantes que el sistema de Asistencia Sanitaria e incluye las preferencias de la población en cuanto a dietas y ejercicio.
Otro argumento que normalmente es empleado en las discusiones sobre las políticas de Asistencia Sanitaria es el de que aproximadamente 46 millones de personas no disponen de ningún seguro de salud. Una vez más esto no es un problema en sí mismo. De acuerdo con el National Health Interview Survey, el 40 % de las personas sin seguro son menores de 35 años, de las que aproximadamente 20 por ciento ganan más de $75.000 al año. En otras palabras, un elevado porcentaje de estas personas sin seguro pueden permitirse pagar una póliza de seguro pero eligen no adquirirlo debido a que están lo suficientemente saludables como para no necesitarlo. (salvo, quizás, una cobertura por catástrofes).
El verdadero problema con el sistema de salud estadounidense es que los precios están subiendo continuamente, superando por mucho la tasa de inflación, volviendo la Asistencia Social inasequible para un también creciente porcentaje de la población. – particularmente para aquellos sin seguro.
Si los precios de mercado de la Asistencia Sanitaria estuviesen cayendo, como ocurre en otros mercados como el de computadoras y equipos electrónicos, el gran número de personas sin seguro no sería tan preocupante. Tratamientos, drogas y tecnología médica se harían más asequibles con el tiempo, permitiendo que los pacientes paguen directamente por tales servicios. Identificar las causas del incremento de costos de la Asistencia Sanitaria debería ser la máxima prioridad para cualquiera que esté buscando soluciones al quebrado sistema de Asistencia sanitaria estadounidense.
Como le expliqué a los estudiantes en la clase de Políticas de Salud Pública, existen cuatro causas principales en el incremento de precios de mercado de la Asistencia Sanitaria, y en cada caso la intervención del gobierno o bien las ha originado directamente o ha agravado el problema.
Seguro de Salud provisto por el empleador
Quizás la más importante de las causas del incremento de precios de la Asistencia Sanitaria en Estados Unidos es sistema mediante el cual el empleador es quien sufraga el Seguro de Salud. La existencia de este sistema es en sí mismo un caso muy extraño y una gran indicio de que la intervención del gobierno ha desempeñado un papel destacado en su creación. Después de todo, los empleadores no pagan por comida o gasolina; por qué pagar por Asistencia Sanitaria?
Que los empresarios suministren Asistencia Sanitaria tiene su origen en la ley de impuestos aprobada en 1943, la que hizo que el seguro provisto por el empresario estuviese exento de impuestos. Para el momento en que Estados Unidos estaba participando en la Segunda Guerra Mundial y tenía promulgado controles de salario y precios, a fin de evitar que los empleadores compitan por la escasa mano de obra empleando el mecanismo normal de ofrecer un salario más elevado. En lugar de ello, los empresarios utilizaron el ahora disponible nuevo Sistema de Asistencia Sanitaria subsidiado vía impuestos como una forma de diferenciarse entre ellos.
Las ventajas fiscales se hicieron aún más atractivas y fueron totalmente codificadas en 1945 en el Internal Revenue Code. En unas pocas décadas, el subsidio del gobierno al sistema de Seguro de Asistencia Sanitarias provisto por el empleador pasó a ser el sistema dominante en el suministro de Asistencia Sanitaria, tal y como lo demuestran los datos recogidos en el 1965 Sourcebook of health Insurance Data.
La consecuencia económica más importante de la existencia del sistema de Seguro de Salud pagado por el empleador es que hay muchas menos probabilidades de que el consumidor discrimine por costo. Más allá de la desgrabación, el empresario paga los costos de los procedimientos médicos a través de una compañía de seguros. Tal y como cualquiera que haya ido en un viaje de negocios sabe, si la empresa está pagando, el empleado estará más dispuesto a adquirir el boleto y habitación de hotel más caros. Donde un boleto en clase económica habría sido la selección para su presupuesto personal, un boleto en Business-class se hace ahora mucho más atractivo.
No sólo los consumidores están menos inclinados a discriminar por costo, los proveedores de servicios de Asistencia Sanitaria tienen grandes incentivos para proveer tratamientos médicos escasamente más eficaces a un costo mucho más elevado. Esto es lo contrario a como el mecanismo de precios funciona en el libre mercado, donde los consumidores (quienes pagan de su propio bolsillo) buscan los precios más económicos y los proveedores trabajan duro para proveer servicios que sean igualmente eficaces pero con un costo menor.
Si bien el sistema de Seguro de Salud pagado por el empleador socava la sensibilidad ante los precios por parte de los consumidores, no la destruyó completamente. Las empresas, como organizaciones de maximización de beneficios, tienen un incentivo para retroceder cuando los costos aumentan. Sin embargo, debido a la preocupación por la privacidad, las empresas están menos dispuestas a presionar contra el incremento de costos de la Asistencia Sanitaria de lo que que lo están para el costos de los boletos de avión. Un empleador está menos dispuesto a inmiscuirse en el análisis de rentabilidad de un determinado procedimiento quirúrgico asumido por uno de sus empleados de lo que lo estará a inmiscuirse en la compra de un boleto de avión en primera clase sustancialmente más costoso.
En 1965, Medicare fue aprobado como parte de la Social Security Act, básicamente implementando el Seguro de Salud suministrado por el empleador para todos los ciudadanos mayores de 65 años. Sin embargo, el “empleador” en este caso es el gobierno de los Estados Unidos, el cual no tiene los mismos incentivos económicos que un empresario, pero posee incentivos políticos. Los funcionarios electos tienen un fuerte incentivo para prometer a sus votantes más ancianos un incremento en el abanico de tratamientos cubiertos por Medicare, al igual que disminuir la porción que los usuarios de Medicare pagan de sus propios bolsillos. Ambos factores socavan el deseo del consumidor de discriminar por costo cuando buscan tratamiento médico.
En 1960, el gobierno cubrió el 21 por ciento del total de los gastos médicos con un 55 por ciento saliendo del bolsillo de los consumidores. En el 2000, 43 por ciento fue cubierto por el gobierno con un 17 por ciento saliendo del bolsillo del consumidor. Como era de esperar, la aprobación de Medicare en 1965 conduce casi inmediatamente a un precipitado incremento de gasto en el sistema de Asistencia Sanitaria estadounidense como parte del PIB.
Aun cuando la sensibilidad a los precios fue ampliamente socavada en el sistema de Asistencia Sanitaria estadounidense, aún existen algunas excepciones a la regla, donde el mecanimos de libre mercado se mantiene intacto.
El primer ejemplo fue el procedimiento de corrección de la visión LASIK, el que se ha hecho muy popular en la última década. LASIK es un procedimiento electivo que no está cubierto por el seguro estándar, y los consumidores tienen que pagar directamente por este servicio – lo que significa que son mucho más propensos a discriminar entre proveedores tanto por el precio como por la calidad demostrada del cirujano.
Con estos incentivos en juego, el procedimiento LASIK ha venido reportando una disminución de costos cercana al 30 por ciento en la última década.
Más importante aún, la calidad del procedimiento ha mejorado dramáticamente en ese período en la medida en que los proveedores competían por ofrecer el tratamiento más eficaz. Según Erick Gross, un experto en el campo de la tecnología LASIK
Los primeros procedimientos no fueron LASIK en absoluto, sino incómodas ablaciones superficiales sin corrección del astigmatismo. Las posteriores generaciones del procedimiento aumentaron el rango de tratamientos, añadiendo la corrección del astigmatismo, la corrección de la hipermetropía, el lasikflap para incrementar la estabilidad y confort, la precisión y seguridad, y finalmente avanzó hacia el verdadero análisis específico de frente de onda y corrección.
El segundo ejemplo que di a los estudiantes fue el de una experiencia personal, cuando quise que me extirparan un pequeño quiste epidérmico de mi espalda. El primer lugar que visité fue la oficina de dermatólogo, quien trataba principalmente clientes que estaban cubiertos por una póliza de seguro y puede permitirse cobrar precios exorbitantes. Le expliqué al asistente en mi primera consulta que yo no disponía de un Seguro de salud – yo había decidido no tenerlo – y le pregunté cuánto me costaría el tratamiento si pagaba en efectivo. Ella me ofertó $700 por una operación que no reviste ningún riesgo, que toma de 15 a 20 minutos realizarla, y que, actualmente, no es practicada por el dermatologista sino por la propia asistente. Como le explique a los estudiantes del curso de Políticas de Salud Pública , el hecho de que hayan procedimientos muy básicos que cuestan el equivalente a $2.100 la hora es un claro signo de que el mecanismo que normalmente regula los precios de mercado se ha roto.
Por recomendación de un amigo, decidí visitar otro consultorio, de un médico rural, que atiende principalmente a pacientes con bajos ingresos que no poseen Seguro de Salud. Debido a que sus pacientes pagan de su propio bolsillo, este médico rural tiene un mayor incentivo para ofrecer precios que sus clientes estén en capacidad de pagar al contado. Cuando la extirpación del quiste fue realizada por el médico, la operación fue realizada por el propio médico, y el costo resultante fue de menos de $50.
La moraleja de la historia es que la sensibilidad al precio es un factor crucial para reducir los precios con el paso del tiempo. Las políticas del gobierno ha socavado la sensibilidad al precio y esta es una causa muy importante del incremento de costos en el sistema de Asistencia Sanitaria de los Estados Unidos.
Otorgamiento de licencias
La licencia es una práctica para restringir la entrada a un mercado forzando a profesionales y proveedores a obtener un permiso antes de ejercer. Una falacia muy común es la de que el otorgamiento de licencias en medicina protege a los consumidores – aun disponiendo de una licencia no hay garantía de la habilidad de una persona para practicar la medicina. Algunos que recibieron sus licencias décadas atrás pueden no estar en condiciones para continuar en el ejercicio de la profesión, demostrado tanto por su incompetencia como por no haber actualizado sus conocimientos.
Desde su origen, la práctica del otorgamiento de licencias ha estado motivada primordialmente para el control de la oferta por la medicina organizada – en particular, la American Medical Association (AMA) – para permitir el incremento de los salarios de los miembros del grupo con licencia. A principios del siglo XX, por ejemplo, un médico llamado J.N. McCormack pasó varios años viajando a través de los Estados Unidos en nombre de la American Medical Association en un intento por convencer a los doctores de “El Peligro para el Público por una Desorganizada y Mal Pagada Profesión Médica.”
La restricción de la oferta y el consiguiente incremento de precios a los que se enfrentaron los consumidores no es el único factor perjudicial que puede ser atribuido a las acciones de la AMA. Como señaló Milton Friedman;
Es evidente que el otorgamiento de licencias es la clave de la capacidad del gremio de la medicina para restringir el número de médicos que pueden practicar la medicina. Esto es también la clave de su capacidad para restringir cambios tecnológicos y organizativos en la forma en que la medicina se está ejerciendo.
En otras palabras, la AMA ha buscado no sólo restringir la oferta sino también regular quién puede practicar las varias ramas de la medicina. Por ejemplo, muchos procedimientos médicos y decisiones sobre tratamientos podrían ser realizados por enfermeras o técnicos en medicina en lugar de doctores, cuyo trabajo en mucho más caro. El otorgamiento de licencias limita el grado en que las fuerzas de mercado – es decir, la fuerzas que promueven los resultados más económicos y más eficaces para los consumidores – pueden determinar el más eficaz uso de doctores, enfermeras y técnicos.
Un ejemplo reciente del empleo del otorgamiento de licencias fue el intento por parte de la AMA – obviamente por la “seguridad del paciente”, – para regular la creación por parte de Walmart de centros clínicos de bajo coste y evitar que dichos centros empleen solamente enfermeras profesionales. Las enfermeras sólo suministrarán servicios médicos muy básicos, como aplicación de inyecciones y prescripción de los medicamentos que, de acuerdo con las conclusiones de Van Ruth y otros, no acarrean un riesgo adicional para los pacientes.
Son precisamente este tipo de clínicas operadas por Walmart las que permiten a los consumidores – y especialmente a los más pobres de la sociedad – acceder a una Asistencia Sanitaria básica y económicamente asequible. Mediante la regulación de estas clínicas y reduciendo la oferta de médicos y proveedores, la AMA ha provocado precios más altos para los consumidores estadounidenses de Asistencia Sanitaria.
La epidemia de la obesidad
En cuanto a su costo, la obesidad es quizás el mayor problema médico en Estados Unidos. Finklestein y otros estiman que los gastos médicos para el tratamiento de pacientes con sobrepeso o que son obesos representan casi el 10 por ciento de todo el gasto médico de 1998, con un costo de 92 mil millones de dólares (en precios ajustados por inflación a 2002). También estiman que al menos la mitad de los estadounidenses tienen sobrepeso o son obesos, con los números en cada categoría creciendo en un 70 por ciento y un 12 por ciento, respectivamente, durante la década anterior a 2003. Sturn estima que los adultos obesos incurren en gastos médicos anuales que son 36 por ciento mayores que los que tienen las personas con peso normal.
Se podría concluir de estas estadísticas que la obesidad en Estados Unidos es un claro ejemplo del fallo del libre mercado – que los consumidores no orientados, por la falta de protección de una benevolente agencia gubernamental, han sido llevados a incrementar el consumo de comidas basura con altos contenidos en calorías, provocando una epidemia de obesidad en Estados Unidos. Sin embargo, este engañoso planteamiento (todavía popular) está en contra de los hechos y no tiene en cuenta el papel fundamental que la política gubernamental ha desarrollado incentivando la producción de comidas no saludables para los consumidores estadounidenses.
Recientes investigaciones han revelado la perjudicial influencia que los edulcorantes a base de maíz han tenido en la epidemia de obesidad estadounidense. Se estima que los estadounidenses consumen 73 libras de edulcorantes a base de maíz por persona por año, y como señala Michael Pollan, el crecimiento de los edulcorantes a base de maíz es el resultado directo de la política agrícola del gobierno, que subvenciona la producción de maíz. Una consecuencia básica de las leyes de la economía es que cuando algo es subvencionado, su producción se verá incrementada. Escribe Pollan,
Muy simple, en este país nosotros subvencionamos el jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, pero no las zanahorias. Mientras los médicos en general hacen sonar la alarma sobre la epidemia de obesidad, el presidente está firmando leyes agrícolas diseñadas para mantener el torrente de maíz barato fluyendo, garantizando que las calorías más económicas en el supermercado sigan siendo las menos saludables.
Pollan también señala acertadamente que las calorías del jarabe de maíz con alto contenido de fructosa son menos saludables que las de los edulcorantes naturales como el azúcar. Investigaciones realizadas por Powell y otros concluyen que “ratas con acceso a jarabe de maíz con alto contenido de fructosa ganaron significativamente más peso que aquellas con acceso a azúcar, aún cuando la ingesta de calorías totales fue la misma.” Avena, al comentar sobre el estudio dice que “nuestro hallazgo refuerza la teoría de que el excesivo consumo de jarabe de maíz con alto contenido de fructosa que se encuentra en muchas bebidas puede ser un factor importante en la epidemia de obesidad.”
La epidemia de obesidad en Estados Unidos se ha visto agravada por el abundante y relativamente barato jarabe de maíz con alto contenido de fructosa. El aumento de calorías producido, y en particular la abundancia de calorías no saludables, no es el resultado del libre mercado sino – quizás inintencionadamente – una consecuencia directa de la política agrícola del gobierno. Como señala Pollan,
Desde 1977 el promedio estadounidense de ingesta de calorías ha incrementado en más de un 10 por ciento… Esto fue, por supuesto, en la misma década en la que Estados Unidos abrazó la política agrícola de comida barata… desde la administración Nixon, los agricultores estadounidenses han logrado producir 500 calorías adicionales por persona cada día.
Sólo eliminando los subsidios disponibles para los productores de maíz, y permitiendo a los granjeros locales y a la agricultura ecológica competir en igualdad de condiciones, podrán las calorías saludables ser lo suficientemente atractivas para los consumidores.
Propiedad Intelectual
Una patente es una garantía gubernamental para monopolizar la producción. Los poseedores de patentes farmacéuticas quedan libres de las restricciones del mercado y pueden imponer el precio al que venden los fármacos que producen. En la práctica esto significa que las empresas farmacéuticas están en posición de aplicar precios significativamente más altos de lo que podrían en un entorno de mercado libre de intervención gubernamental. Kesselheim y otros, estiman que solamente para estos fármacos (amoxicillin, metformin, y omeprazole), el retraso en disponer de alternativas genéricas ha costado a Medicaid , mil millones de dólares entre los años 2000 y 2004.
La siguiente gráfica ilustra el efecto de la competencia en precios de un cóctel de fármacos antivirales, utilizados para tratar el VIH, entre los años 2000 y 2001.
Antes de disponer de un competidor genérico el cóctel de marca costaba más de $10.000. Una vez que se introduce la competencia de productos genéricos el precio desciende rápidamente a $712. Tan dramática diferencia en costos difícilmente cubre el costo humano de los monopolios de producción de drogas protegidos por el gobierno (es decir, las decenas de miles de personas infectadas con el VIH que murieron por falta de un tratamiento asequible).
Un mito común en la profesión de Economía es que los derechos de propiedad intelectual son necesarios para fomentar la innovación en la producción de ideas. Un reciente trabajo de Boldrin y Levine y Stephan Kinsella echa por tierra las falacias sobre las que se sustenta el ampliamente extendido tabú.
En particular, Boldrin y Levine dedican un capítulo de su libro, Against intellectual Monopoly, a la industria farmacéutica. Argumentan que actualmente el costo de proveer de fármacos el mercado es sustancialmente menor que las estimaciones realizadas por la industria farmacéutica (un grupo con particular interés en el cabildeo a favor de una fuerte protección a través de patentes). También proporcionan evidencia de que en muchos casos la existencia de patentes obstaculiza la investigación en la producción de fármacos.
Las patentes no son un producto natural del libre mercado sino monopolios de producción protegidos por el gobierno. Contrariamente al conocimiento económico convencional, las patentes no son un beneficio inequívoco para fomentar el desarrollo de nuevas ideas. La existencia de patentes es, por el contrario, una clara contribución al alto costo de los tratamientos médicos disponibles para los consumidores estadounidenses.
Conclusión
Al dar esta charla a los estudiantes del curso de Políticas de Salud Pública, mi intención era la de abrirles los ojos ante la arraigada creencia de que el sistema de Asistencia Sanitaria estadounidense era un ejemplo de fallo del libre mercado y el de que el libre mercado en la Asistencia Sanitaria es más deficiente comparado con la asistencia universal prestada por el gobierno. De hecho, en Estados Unidos el sistema de Asistencia Sanitaria ha soportado una importante intervención gubernamental (no obstante de diferente tipo a la que ocurre en Europa o Canadá). Y las áreas en las que el gobierno ha intervenido en el mercado han experimentado un considerable incrementos de costos para los consumidores.
Ninguna de las causas de incremento de precios identificadas en este ensayo están tratadas adecuadamente en la recientemente aprobada legislación de Asistencia Sanitaria. De hecho, el problema de los altos costos se verá exacerbado en el futuro al ampliar la cobertura del seguro de Asistencia Sanitaria a más más personas e incluyendo más tratamientos mientras se reducen los deducibles.
La única solución al incremento de costos es eliminar la interferencia del gobierno en el mercado y permitir que el mecanismo de precios funcione como debería. Los consumidores que pagan de su propio bolsillo buscarán las soluciones más económicas para cubrir sus necesidades, mientras los proveedores de asistencia sanitaria competirán entre ellos, a través de la innovación constante, por bajar precios y descubrir los tratamientos más eficaces.
El articulo original se encuentra aquí. Traducido del inglés por José Manuel García.
