Durante los últimos cinco años, los intentos de reformar el sistema de atención sanitaria de Estados Unidos se han centrado principalmente en el lado de la oferta del mercado, concretamente en el mercado del seguro. Aun así, estas reformas no han logrado mejoras importantes en resultados de atención sanitaria, n reducciones en costes. Como ha señalado el especialista en atención sanitaria, John C. Goodman, en Forbes, el crecimiento ralentizado de gasto en atención sanitaria en Estados Unidos es una tendencia que se correlaciona más de cerca con reformas en el lado de la oferta, como la disponibilidad de cuentas de ahorro sanitario. Las reducciones en gasto o coste no son ciertamente un efecto de la Affordable Care Act.
Uno de los asuntos más críticos en el lado de la oferta en la atención sanitaria es la oferta de doctores cualificados. El Wall Street Journal he reportado que el número de doctores por cabeza está disminuyendo por primera vez en dos generaciones y la American Association of Medical Colleges ha predicho una escasez de 45.000 médicos de atención primaria y 46.000 especialistas para 2020.
A la vista de estas estadísticas, parecería prudente adoptar políticas que faciliten la entrada en el mercado de la atención sanitaria, mientras se mantienen al mínimo los costes regulatorios. Lamentablemente, está lejos de ser el caso, con estados levantando numerosas barreras a posibles proveedores de atención sanitaria, que contribuyen a los altos precios y el acceso limitado actualmente establecido que amenaza al mercado estadounidense. Aunque algunas de ellas son familiares e incluso parecen naturales para la mayoría, algunas de las formas en que los gobiernos actúan para restringir la oferta de doctores resultarán una sorpresa para muchos.
Consejos médicos monopolistas
Se nos hace creer generalmente que los monopolios son malos. La misma palabra evoca imágenes de ricachones tacaños con sombreros de copa y monóculos exprimiendo en todo lo que puedan a empleados y consumidores por igual. Mientras que los monopolios naturales resultantes de modelos empresariales superiores consiguen una mala imagen injusta, la capacidad de la gente para el pensamiento crítico parece desactivarse inexplicablemente cuando se enfrenta a aquellos monopolios que son creados y apoyados por el gobierno.
El caso de las regulaciones de la atención sanitaria es interesante, ya que los gobiernos estatales han empoderado a los consejos médicos privados con autoridad unilateral para establecer las normas para la profesión médica, incluyendo la emisión y revocación de licencias médicas. Estos consejos actúan en la práctica como agencias regulatorias públicas, con la importante diferencia de que les falta la posibilidad de comentarios públicos y por tanto son inmunes a cualquier presión política de los ciudadanos.
Si la EPA o hacienda implantan una regulación que no gusta a la gente, hay un proceso político por el que puede expresar su descontento y teóricamente tener una influencia en la decisión. De hecho esto ocurre bastante frecuentemente y, aunque siga habiendo muy poca responsabilidad para los zares regulatorios, al menos existe la posibilidad de acción política.
Con los consejos médicos estatales, no existe ese proceso y hay poca transparencia en el proceso de creación de normas que determina cómo deben funcionar los doctores. Si una regulación concreta es dañina, doctores y pacientes no tienen otra alternativa real que trasladarse a un estado distinto con requisitos distintos, una solución poco práctica, como mínimo.
El hecho de que estos consejos médicos sean entidades privadas en lugar de públicas se supone que nos hacer sentirnos más libres, pero, en realidad, la mayoría de estos consejos están nombrados por gobernadores estatales. Cuando las leyes estatales prohíben la competencia entre reguladores e indican que el gobierno considerará como obligatorio cualquier cosa que decida hacer el consejo médico, la distinción entre público y privado deja de tener sentido.
Por ejemplo, el Código de Negocios y Profesiones de California (Sección 2220.5) indica que “El Consejo Médico de California es el único consejo que está autorizado para investigar o iniciar acciones disciplinarias con respecto a médicos o cirujanos” y atribuye al consejo la investigación de todas y cada una de las quejas de la gente, otros doctores o instituciones de atención sanitaria o del propio consejo. Aunque el consejo sea técnicamente privado, el monopolio aprobado por el gobierno para aplicación de normas se convierte en una barrera de entrada en la profesión médica, que se ve obligada a cumplir con una serie de normas monolíticas de “tómalo o déjalo”, en las que no tiene ninguna alternativa, salvo cumplir o arriesgarse a que se la prohíba ejercer su profesión.
Límites a los enfermeros practicantes
Los enfermeros practicantes representan una alternativa más barata a los doctores licenciados para pacientes con problemas menores y cotidianos. Actuando frecuentemente fuer a de ambulatorios o farmacias, estos proveedores de atención sanitaria ofrecen comodidad, competencia e innovación en un mercado con una necesidad desesperada de las tres cosas. En respuesta a la Affordable Care Act, muchos estados han estado flexibilizando las regulaciones sobre enfermeros practicantes, lo que es un paso en la dirección correcta, pero tiene que hacerse más si realmente vamos a estimular la competencia y aumentar la oferta.
Comadronas, auxiliares médicos y otros practicantes alternativos también tienen un papel clave en la atención médica y debería permitírseles practicar sin supervisión del médico. Las comadronas en particular fueron en un tiempo un sector floreciente, que desde entonces se ha visto perjudicado por costosas regulaciones.
Restricciones en ambulatorios comerciales
Ambulatorios comerciales, farmacias e incluso supermercados son capaces de ofrecer servicios médicos rutinarios a pacientes con una comodidad y regularidad imposibles en las consultas médicas tradicionales. Por desgracia, la American Medical Association (AMA) ha cabildeado agresivamente contra la disponibilidad de este tipo de servicio.
En esto la AMA ha tenido más éxito. Aunque a los farmacéuticos se les permite administrar inyecciones a pacientes el Luisiana, la gran mayoría de los estados siguen teniendo prohibiciones estrictas de este tipo de cosas. Aun así, donde se permite operar a ambulatorios comerciales, los efectos han sido impactantes. Wal-Mart ha empezado recientemente a abrir una serie de ambulatorios en tiendas en unos pocos estados. La tienda de la gran caja cobra solo 40$ por visita, aproximadamente la mitad de lo habitual en el sector, y ha expandido sus servicios al tratamiento de situaciones crónicas, así como de los dolores agudos en que se han especializado exclusivamente la mayoría de los ambulatorios comerciales. Adicionalmente, la empresa ha rebajado el coste de los medicamentos genéricos con receta a solo 4$.
Wal-Mart está encabezando la vía en esta área, ofreciendo servicios de atención primaria en lugares más rurales, donde el acceso a la atención médica de calidad puede ser particularmente problemática. Los ambulatorios comerciales simplemente ofrecen otras opciones a los pacientes y restringir esas opciones siempre generará costes superiores. Los esfuerzos de Wal-Mart solo son un destello del potencial de atención médica más barata y más disponible si los estados relajaran sus restricciones a los ambulatorios comerciales.
Requisitos de licencia
Todo estudiante que quiera practicar la medicina debe pasar el Examen de Licencia Médica de Estados Unidos y todos los estados imponen requisitos adicionales de consejos estatales de licencias. Son frecuentemente procedimientos largos y caros. Organizaciones médicas como la AMA tienen un incentivo para limitar el número de doctores licenciados ejerciendo en el mercado, para proteger los altos emolumentos de los afectados ya establecidos.
Igual que el sistema de licencias del taxi ha perjudicado durante mucho tiempo al sector del transporte, los onerosos requisitos de licencia son otra barrera más en el camino de expandir la oferta de doctores.
Se suele dar un argumento de que requisitos más estrictos de licencia generan doctores de más calidad. El que sea verdad o no es debatible, dependiendo de qué estudios se lean, pero, independientemente de cuál sea la respuesta, no hay razón para no permitir diversos grados de calidad en el mercado de la atención sanitaria. Un sistema, o varios, de certificación voluntaria en lugar o además de las licencias tradicionales ofrecerían a los consumidores un amplio rango de servicios con las correspondientes diferencias en precio.
En prácticamente cualquier otro mercado, de la alimentación a la ropa, de la vivienda al transporte, se permite a los consumidores elegir un nivel de calidad apropiado para sus limitaciones presupuestarias. Si se obligara a que todos los coches tuvieran la calidad de un Cadillac, mucha menos gente tendría los medios para conducir. La disponibilidad de viejos cacharros abollados permite a los consumidores cambiar calidad por disponibilidad y extiende el acceso al transporte para todos. No hay ninguna razón por la que el acceso médico no deba funcionar de la misma manera.
Importar doctores
Muchas naciones más allá de Estados Unidos producen médicos de calidad, pero los consejos de licencias estadounidenses no reconocen completamente las credenciales de doctores inmigrantes. Esto significa que un médico completamente capaz del Reino Unido o Alemania todavía tiene que realizar una residencia de cuatro años y seguir los onerosos procedimientos de licencia.
Aproximadamente el 15% de los puestos de residentes son para graduados médicos extranjeros. Si hubiera un método alternativo de reconocer credenciales existentes, estos huecos podrían rellenarse con estudiantes nacionales de medicina, lo que haría que hubiera más doctores.
La duración de la formación y el pequeño número de escuelas de medicina
Actualmente hay solo 129 escuelas de medicina acreditadas en Estados Unidos, demasiadas pocas como para producir suficientes doctores para atender la demanda. Para conseguir la acreditación, una escuela debe seguir un proceso de ocho años supervisado por el Departamento de Educación de EE. UU.
El número de puestos de residencia disponibles es de solo 110.000, una cifra que se determina por la forma en que el Congreso decide financiar Medicare. Pero ligar directamente la cifra de residencias disponibles a la financiación de Medicare ignora las realidades económicas del mercado de la atención sanitaria y no proporciona ninguna medición de la adaptabilidad a condiciones cambiantes.
El déficit de puestos de residente también contribuye al tiempo que se necesita para convertirse en doctor. Puede llevar hasta diez años desde que alguien empieza a estudiar medicina a cuando se le permite practicarla. El resultado es una notable falta de flexibilidad del sistema de atención sanitaria para adaptarse a los cambios en la demanda.
Conclusión
Todas estas restricciones del lado de la oferta hacen más difícil para el mercado laboral de proveedores médicos responder a las necesidades de los consumidores. Cuando se produce un cambio demográfico, como la generación de los Baby Boomers entrando en la jubilación, o cuando reformas legales como la Affordable Care Act alteran los incentivos, puede llevar décadas que la oferta se iguale a la demanda.
Reduciendo la carga regulatoria sobre los médicos, proporcionando más competencia entre consejos médicos y permitiendo más autonomía para practicantes alternativos, los pacientes podrían ver tanto una mejora en la inminente escasez de doctores, así como precios más bajos para la atención médica en todos los campos.
Publicado originalmente el 3 de febrero de 2015. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe. El artículo original se encuentra aquí.
