El término “atención gestionada” (“managed care”) entró en el léxico común en la década de 1990, cuando acuerdos contractuales entre médicos y hospitales, por un lado, y entidades aseguradoras, por otro, se convirtieron en medios normales para tratar de controlar gastos en atención sanitaria. El origen del concepto se atribuye frecuentemente al Dr. Paul Ellwood y su influyente Jackson Hole Group, que presentó la idea a principios de la década de 1970.
Pero en mi serie en dos partes sobre la historia económica de la medicina estadounidense, examiné cómo se había “gestionado” la atención sanitaria desde su concepción a finales de la década de 1910, cuando las reformas de Flexner y las consiguientes leyes de licencia médica empezaron a influir (y limitar) el tipo de atención médica que los estadounidenses podían elegir recibir.
Desde entones una clase gestora siempre creciente de académicos, líderes del sector, tecnócratas y creyentes de fundaciones privadas en “sistemas” y en una aproximación “científica” para organizar la sociedad han estado guiando las diversas intervenciones públicas que han dado forma a la atención sanitaria estadounidense tal y como la conocemos hoy.
Y si consideramos las reformas de Flexner de mediados de la década de 1910 como la primera serie de intervenciones que dieron a luz el sistema, entonces la historia de la atención sanitaria estadounidense tal y como se desarrolló posteriormente es un ejemplo evidente de los que el economista Ludwig von Mises describía en su ensayo de 1950, “Middle-of-the-Road Policy Leads to Socialism”.
En ese ensayo, Mises argumentaba que cuando el gobierno espera evitar los extremos del capitalismo puro y el socialismo puro y elige en su lugar intervenir en un sector de la economía para resolver un “fallo del mercado”, o se queda lejos de su objetivo pretendido o genera dificultades nueva no previstas que serán invariablemente mayores que las inicialmente afrontadas. La razón del fracaso tiene que ver con una deficiencia intrínseca de conocimiento, como indicaban Hayek y Mises, por la incapacidad del gobierno de asumir riesgo empresarial y por otros factores relevantes adicionales (incentivos políticos e inercia burocrática, por ejemplo).
Para cuando se aprecian los fallos y consecuencias no pretendidas de la intervención pública, se han muchos intereses por mantener el statu quo. Como consecuencia, la intervención casi nunca se retira, sino que se proponen en su lugar medidas públicas adicionales. Al generar estas sus propios problemas imprevistos, ciclos repetidos de intervención sucesivos ponen al sector cada vez más bajo el control del gobierno.
Este escenario parece haberse desarrollado en la atención sanitaria durante los últimos 100 años y la historia de nuestro sistema médico podría describirse razonablemente como una tragedia “misesiana” en cinco actos, como sigue:
El Acto Uno fue la institución de leyes de licenciamiento favoreciendo la atención “científica” liderada por la AMA, supuestamente para mejorar la calidad de la formación médica. Consecuencia de esas leyes fueron una aguda escasez de médicos, una incentivación de una atención médica más agresiva, un aumento sin precedentes de los precios médicos y un empeoramiento de las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria.
El Acto Dos tuvo lugar después de que la Gran Depresión deshinchara la primera burbuja de la atención sanitaria. Se ideó una serie de intervenciones legales para facilitar el establecimiento de los seguros sanitarios y “rescatar” las instituciones médicas que habían invertido en excesiva capacidad hospitalaria durante los años de auge. Consiguiente a estas medidas legales fue una segunda oleada de inflación de precios médicos debida principalmente a una infravaloración del “riesgo moral”. Con este aumento en precios, aumentaron las desigualdades en el acceso a la sanidad, dividiendo a quienes tenían seguro sanitario de los que no lo tenían.
El Acto Tres fue el establecimiento de programas públicos de seguro para proporcionar cobertura para los más marginados por la rápida expansión del seguro sanitario basado en el empresario, básicamente los viejos y pobres.
Tras la provisión pública de seguro se produjo un aumento astronómico en los precios médicos, de nuevo debido al riesgo moral entre una población de mayores naturalmente más propensos a utilizar recursos médicos. Esta tremenda inflación de precios afectó a todos los aspectos de la economía, pero dañó en particular el presupuesto federal e hizo que una porción siempre creciente del PIB se dedicara a atención sanitaria.
El Acto Cuatro fue la aprobación de diversas legislaciones, de la Health Maintenance Organization Act aprobada bajo Nixon en 1973 a la HITECH Act de 2009, que buscaba controlar costes fijando precios y reduciendo la utilización de la atención sanitaria mediante una serie de medidas burocráticas.
Tras ese frenesí legislativo, se produjo una consolidación del sector de la atención sanitaria, con hospitales, aseguradoras sanitarias privadas y profesionales médicos fusionándose en entidades cada vez mayores. Como consecuencia, los intentos de controles de precios fueron completamente ineficaces, pero la tendencia de consolidación también hizo al sistema de atención sanitaria mucho menos receptivo a las necesidades de los pacientes. Creció el descontento de los pacientes y también apareció insatisfacción profesional entre los doctores y profesionales sanitarios.
El Acto Cinco se está interpretando mientras hablamos. Para tratar la crisis de inflación de precios médicos, la Affordable Care Act de 2010 está extendiendo por la fuerza el seguro sanitario a toda la población e introduciendo una serie de disposiciones para tratar de controlar los costes. Para tratar el notable deterioro en la calidad de la atención sanitaria (que se remonta, al menos en parte, a una serie de disrupciones sistémicas en la atención), se anima a los médicos a convertirse en empleados de “organizaciones de atención responsable” u otras grandes entidades administrativas que puedan copiar o adaptarse a las demandas burocráticas del gobierno.
Entretanto, el sector del seguro privado se reduce a una pequeña oligarquía que, dadas las importantes nuevas restricciones impuestas en su modelo de negocio, puede no sobrevivir con la misma capacidad en los próximos años.
Verdaderamente, está por ver el resultado que seguirá al estado actual de evolución. ¿Llevará en realidad al control público total (el ensayo de Mises no consideraba eso como inevitable) o seguirá funcionando un sector privado de la atención sanitaria? ¿Habrá un inesperado final feliz o se desplomará el sistema bajo el peso de su deuda?
El tiempo lo dirá, pero se nos puede recordar que, según el historiador Andrew Feffer, la idea de que los asuntos sociales y políticos tengan que ser gestionados con rigor “científico” y planificación sistemática es en realidad un distintivo del movimiento progresista estadounidense en el cambio de siglo XIX-XX.
En ese caso, y en la medida en que parte del más brillante talento gestor del país se ha visto hasta hoy seducido para elaborar para nosotros “soluciones” a los problemas cercanos, puede ser apropiado ver al sistema estadounidense de atención sanitaria, al menos como es ahora, no solo como una tragedia, sino como un verdadero triunfo del progresismo.
Publicado originalmente el 21 de septiembre de 2015. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe. El artículo original se encuentra aquí.
