Centro Mises (Mises Hispano)

En este artículo quiero introducir al lector en la teoría de la iniciativa empresarial propuesta por Frank Knight (1885 -1972) y demostrar que el trabajo común, de todos los días del médico puede ser considerado una forma de actividad empresarial en el sentido de Knight.

Knight fue un economista estadounidense influyente. Es mejor conocido por su libro  Risk, Uncertainty, and Profit  en el que propuso distinguir el riesgo y la incertidumbre de la siguiente manera: El riesgo hace referencia a situaciones en las que se producen resultados con una frecuencia que es cuantificable según distribuciones de probabilidad.

El riesgo puede ser matemático y cognoscible a priori, lo que significa que se conoce con certeza la función de probabilidad que gobierna el resultado, como en el caso de un lanzamiento de la moneda, (suponiendo que la moneda esté bien equilibrada).

El riesgo también puede ser estadístico, cuando el resultado puede estimarse de acuerdo con una función de probabilidad descubrible. Este es el caso en situaciones en las que conocemos el conjunto de posibles resultados y podemos hacer observaciones en condiciones controladas para determinar la probabilidad de ocurrencia de cada resultado.

La incertidumbre, por el contrario, se refiere a situaciones en las que no puede cuantificarse la probabilidad de un resultado de alguna forma que tenga sentido. La situación es tal que ni siquiera conocemos el conjunto de todos los resultados posibles, y mucho menos lo que las probabilidades numéricas de cada resultado. Knight cree que la mayoría de las situaciones que afectan a los seres humanos entran en la categoría de incertidumbre.

La gran perspicacia de Knight fue reconocer que el papel económico del emprendedor es afrontar y cargar con la incertidumbre. No lo hace mediante el cálculo del riesgo, sino ejercitando su capacidad de juicio y criterio. Y, como ha señalado el profesor Peter Klein, el criterio del emprendedor no es “contratable”, ya que el emprendedor no puede expresar con precisión su creencia sobre de la incertidumbre de una forma que pueda comunicarse y llegar a ser objeto de intercambio en el mercado. En lugar de ello, el empresario económico debe invertir directamente en los recursos materiales y modificarlos para su uso productivo.

Es en esta implicación directa con los recursos, en lo que que el empresario afronta la incertidumbre y utiliza su juicio. Por supuesto, pueden tener lugar algunos cálculos de riesgo, y ser tenidos en cuenta si el empresario tiene cierto conocimiento de la probabilidad de ciertos resultados, pero la acción empresarial es en última instancia, una inversión directa del empresario en los recursos a su disposición. Un correcto ejercicio de juicio le devuelve un beneficio empresarial, mientras que un error de juicio le hace incurrir en una pérdida.

El médico y la incertidumbre de la Medicina

Las situaciones médicas son buenos ejemplos de la incertidumbre “knightiana”. Por un lado, es posible que todos estemos de acuerdo de que cada ser humano es único, impredecible e irrepetible. Por otro lado, gran parte de la práctica médica está ahora guiada por el análisis predictivo, por el examen de factores de riesgo y por el cálculo de la probabilidad de los resultados posibles, determinados por medio de estudios epidemiológicos cada vez más sofisticados y ensayos clínicos. Y el uso del análisis predictivo goza de aprobación por los sistemas de “pago por desempeño” con la intención inducir a los médicos a un tratamiento que esté de acuerdo con algoritmos que se basan ​​en estadísticas.

¿Podemos asumir que la moderna Investigación de resultados ha conquistado la incertidumbre de Knight y provisto a los médicos con modelos estadísticos fiables con los que determinar el tratamiento médico?

No creo que lo haya hecho. ¿Cómo podría?

George está en mi consulta y me planteo si debe tomar un medicamento, una estatina, para controlar su colesterol y el riesgo futuro de un ataque al corazón. Por supuesto, que los estudios en los que debo confiar para tomar mi decisión no han incluido a George. A lo sumo han incluido a alguien parecido a George, con la misma edad, sexo, nivel de colesterol sanguíneo basal, presión arterial, y quizás algunas otras características.

En otras palabras, la presunción de “similitud” que debería persuadirme a aplicar probabilidades estadísticas a George me obliga a convertir a George en una figura de palo hecha de factores de riesgo, en un “perfil”, en una abstracción que deja de lado todo lo que hace que George sea George y no otra persona.

Tal vez George responderá bien al medicamento, tal vez no. En lo que se refiere a su resultado personal, las estadísticas no tienen sentido.

Y esto no es una novedad para los estadísticos. Richard von Mises (hermano menor de Ludwig von Mises), conocido estadístico de Harvard  lo expresó con términos muy claros a mediados del siglo XX.

No Podemos decir nada acerca de la probabilidad de muerte de una persona, incluso si conocemos en detalle sus condiciones vitales y de salud. La expresión “probabilidad de la muerte”, no tiene ningún sentido en absoluto cuando se refiere a una sola persona.

¿No tienen por tanto ningún significado ni valor, los ensayos clínicos ni los grandes estudios epidemiológicos? Por supuesto que lo tienen. Estos estudios proporcionan información útil acerca de la frecuencia con que se producen ciertos resultados – buenos o malos. Esos resultados son los que los diseñadores del estudio eligieron grabar y medir.

Pero cuando se aplica al paciente, tal información epidemiológica es limitada y no puede determinar el curso de acción a tomar. Existe inherentemente mucha incertidumbre residual.

¿Están los médicos en consecuencia paralizados o impotentes cuando afrontan el futuro incognoscible? Por supuesto que no, y ahí es donde las ideas de Knight pueden ser tan valiosas. Porque por analogía con el empresario económico, podemos concebir el médico como un empresario de salud,  aceptando, en bien del paciente la responsabilidad de tratar con la incertidumbre inherente asociada con una situación de enfermedad.

Al igual que el empresario económico, los médicos tienen en cuenta no sólo el conocimiento cuantificable, sino también el conocimiento tácito obtenido a nivel local. Este es un concepto que asociamos con F.A.  Hayek, pero recientemente ha sido validada  una idea similar por el psicólogo Gary Klein en sus estudios sobre cómo los expertos (médicos inclusive) toman decisiones. Se utiliza la totalidad de la información disponible, la explícita y la  implícita. Y podríamos llevar aún más lejos la analogía del médico como empresario de la salud si reconocemos que en cierto sentido praxeológico, el paciente cede la propiedad, o el control de su cuerpo al médico.

Al igual que un empresario económico, el médico ahora se ha invertido a sí mismo directamente en el resultado de ese cuerpo. Es a través de esa inversión que el médico comunica su juicio clínico, un juicio que, tal como Knight podría expresar, no puede ser articulado con precisión verbal.

Actuación empresarial y el Sistema de Salud

¿Es esta comprensión de la naturaleza empresarial de la atención médica meramente un ejercicio académico? No, si tenemos en cuenta el grado en que los sistemas de salud van contra ella.

Esto es porque a los médicos se les pide precisamente, para comunicarse, para el beneficio de terceros, y a través de una documentación interminable y una codificación arcana, el ejercicio de un juicio que es inherentemente no susceptible de articulación lingüística o numérica.

Y esta exigencia de articular lo inarticulable no sólo es una distracción y una sangría de tiempo para el médico, sino también una influencia engañosa en su pensamiento, obligándole a traducir la incertidumbre de la medicina en una representación falsa que pronto se convierte en realidad: los médicos, pacientes, y pagadores se ven obligados a confundir la experiencia de la enfermedad con su descripción codificada.

También debemos ser conscientes de que los terceros pagadores no tienen la responsabilidad última de este divorcio entre la atención médica y su realidad. De hecho, los sistemas de pago de terceros surgieron precisamente porque la comunidad médica, en cierto sentido, reconoció que era factible la empresa médica. Los sistemas de pago por terceros no habrían surgido si la comunidad médica no hubiese estado de acuerdo en que la atención médica es “contratable” (un concepto que encuentra su fundamento jurídico básico en las leyes sobre licencias).

Necesidad de más investigación

La idea de que la atención médica tiene un carácter empresarial puede parecer novedosa, pero que es sobre todo porque nuestra comprensión del empresario es todavía embrionaria. La ciencia económica ha desatendido durante décadas la teoría del empresario de Knight, centrándose en cambio en el desarrollo de modelos de predicción y herramientas econométricas. Del mismo modo, la ciencia médica ha favorecido fuertemente el análisis predictivo, y no es ninguna sorpresa, aunque sigue siendo algo misterioso, que los sistemas económicos y los sistemas de salud compartan disfunciones similares.

Es sólo en los últimos años que el trabajo de Peter Klein y otros ha reavivado el interés por una comprensión adecuada de los empresarios y de la función empresarial de las firmas comerciales. Espero que un trabajo similar pueda arrojar también luz sobre una comprensión adecuada del médico, la relación médico-paciente, y el trabajo empresarial involucrado en la restauración de la salud.

Eso sería ciertamente una innovación desestabilizadora.